Kortikosteroidy, myopatie a osteoporóza

Pro pacienty postižené nervosvalovými chorobami jsou z hlediska osteoporózy ze všech léků patrně nejrizikovější kortikosteroidy.

Tyto léky jako prednison, prednisolon, dexamethason, deflazacort a triamcinolon slouží k léčbě zánětlivých myopatií jako polymyositis, dermatomysositis a někdy myositis komplexně; dále k léčení myastenie gravis, Lambert-Eatonova myastenického syndromu a bývají aplikovány i pro léčbu Duchenneovy muskulární dystrofie.

"Pro pacienty užívající prednison (pravděpodobně nejběžněji předepisovaný kortikosteroid ve Spojených státech podávaný orálně) je osteoporóza obrovský problém," tvrdí neurolog Richard Barohn z MDA Clinic University v Kansas City. "Bez účinné prevence bývá výsledkem pádu fraktura (zlomenina) kosti, které lze sotva zabránit".

"Kdykoli dostanu pacienta na prednisonu, preventivně mu nasadím životosprávu bránící osteoporóze," říká. "Prednison je významný lék na některé z nervosvalových chorob a je to nepochybně nejlepší lék, jaký máme, má však mnoho vedlejších účinků. Lékaři předepisující prednison se tak stávají experty na vedlejší účinky a na rizika, jimž jsou pacienti vystaveni."

Duchenneova muskulární dystrofie

Lékaři doposud nepředpokládali, že by bezprostřední příčinou zlomenin kostí bylo svalové nebo nervové postižení. Většinou se domnívali, že osteoporózu spojenou s těmito nemocemi způsobuje imobilita pacienta nebo léčba farmaky. Nyní však, uvádí Richard Henderson, pediatrický ortopéd na lékařské fakultě University of North Carolina v Chapel Hill, bylo toto chápání zpochybněno. Nejnovější výzkum provedený Hendersonovým týmem prokázal, že hustota stehenních kostí byla nízká již u chlapců, kteří byli ještě pohybově aktivní a neužívali kortikosteroidy.

"Očekávali jsme, že když chlapci přestali chodit, hustota stehenní kosti mohla být ještě dostatečná," říká Henderson. "Avšak nic takového jsme nezjistili. Sledovali jsme hustotu stehenní kosti, když děti ještě chodily nebo si hrály, ale již tehdy byla velmi řídká, a potom její hustota dále klesala. Hustota stehenní kosti byla nízká již dlouho před tím, než došlo ke vzniku imobility."

Hendersonova skupina zjistila, že hustota kosti v oblasti lumbální (bederní) páteře byla podle očekávání během aktivních let dětí normální, avšak postupně řídla, když se mobilita dětí zhoršovala.

Henderson plánuje na základě těchto objevů další výzkum.

Kalcium a vitamin D

Prvním krokem k prevenci či léčbě osteoporózy je vyhodnocení stravovacích návyků, které prokáže, zda je příjem kalcia a vitaminu D dostatečný nebo nízký.

Vitamin D, nezbytný k absorbci vápníku ze střev a zabudování do kostí a bránící jeho vylučování močí, lidé obvykle přijímají v dostatečném množství. Naše tělo ho získává z provitaminu, který vitamin D vytváří při vystavení kůže slunečnímu záření. Vitamin D je rovněž přidáván do většiny druhů mléka prodávaného ve Spojených státech a do dalších potravin včetně některých cereálií (obilnin).

Národní akademie věd Spojených států prostřednictvím Národního potravinářského ústavu a Komise pro výživu doporučuje, aby děti a dospívající přijímali 200 mezinárodních jednotek (IU) vitaminu D denně; dospělí ve věku 51 let a starší 400 IU; a konečně dospělí ve věku 71 let a starší 600 IU.

Nedostatek vitaminu D hrozí obyvatelům v oblastech chudých na sluneční záření, lidem, kteří trvale zahalují své tělo (např. z náboženských důvodů), dále lidem, kteří zřídka vycházejí na slunce a lidem užívajícím kortikosteroidy.

Nicméně tento vitamin lze snadno doplňovat. Převážná většina kalciových preparátů na trhu se nyní prodává s vitaminem D.

Naopak všeobecný problém je dostatečný příjem kalcia ve stravě. Výše zmíněná akademie uvádí, že adekvátní příjem kalcia pro dospělé je 1000 až 1200 miligramů denně, pro děti a dospívající od 9 do 18 let 1300 miligramů a pro děti ve věku od 4 do 8 let 800 miligramů. Někteří odborníci doporučují příjem 1500 miligramů denně u mužů a žen nad 65 let a u žen po menopauze neužívajících estrogeny ve věku nad 50 let. Tak vysokého příjmu není snadné dosáhnout.

Naše běžná strava obvykle neposkytuje dostatečný příjem kalcia k prevenci osteoporózy, zejména u lidí užívajících kortikosteroidy nebo u lidí s jinými rizikovými faktory. Na výběr je sice celá řada kalciových preparátů, je však také nezbytné (a dlužno říci vhodnější) konzumovat více kalcia ve stravě.

"V první řadě musíme ukázat, jak zvýšit konzumaci potravin bohatých na vápník," konstatuje Judith Trautleinová, dietní sestra, která přišla do styku s mnoha nervosvalově postiženými dětmi.

O nebezpečí vzniku osteoporózy Trautleinová říká: "Když se děti ocitnou na vozíku, potřeba kalorií klesá, a pak je těžké, aby se všechny potřebné výživné látky dostaly do jejich stravy. Spousta dětí chce jíst hodně, ale neudrží svou váhu pod kontrolou."

Je dosti obtížné přijmout potřebné množství vápníku i v kaloricky bohaté stravě, konstatuje Trautleinová, a když se kalorie striktně omezí, aby dítě nepřibíralo na váze, příjem vápníku ve stravě se stává reálným problémem.

A pak, ne každý má rád stravu bohatou na vápník.

"Některé děti pijí rády mléko, u nich pak příjem vápníku není problém," říká Trautleinová. "Dospívající ve věku 9 - 18 let však upřednostňují sodovky a limonády. Někteří jedí jogurt, ale těch není mnoho." Ti musejí brát kalcium ve formě doplňků.

Neurolog Richard Barohn předepisuje vitamin D a kalcium všem pacientům užívajícím kortikosteroidy. "Každý, kdo je na prednisonu, dostává kalcium nebo citrát kalcia či karbonát kalcia," říká. Citrát kalcia se o něco lépe vstřebává. Tyto přípravky jsou ve Spojených státech volně prodejné.

"Dostávám pacienty užívající kalciové tablety s vitaminem D. Tyto tablety s vitaminem D obvykle nestačí, pokud je pacient na prednisonu. Pak musí užívat vitamin D ještě zvlášť."

Často předepisuje calcifediol, aktivovanou formu vitaminu D, který je na lékařský předpis. Tato sloučenina prochází v těle dalšími chemickými procesy, jež umožňují, že ji organismus rychleji a lépe využívá.

Quest, Vol. 8, No. 6, 2001. Přel. E.A. Schmidtová
Zkráceno. Pokračování v příštím čísle