Nervosvalová onemocnění -
otázka správné indikace běžných léků

Starší pacienti s chronickými poruchami hybnosti navštěvují dnes se svými nejrůznějšími zdravotními problémy obvykle častěji praktického lékaře než neurologa. Z diferenciálně diagnostického hlediska je u nich třeba vždy zvážit, zda uváděné obtíže souvisejí s jejich základním stacionárním nebo progredujícím nervosvalovým onemocněním, anebo budou vyžadovat další nová vyšetření a léčbu, např. interní, urologickou, endokrinologickou, chirurgickou apod., neboť možnost komorbidity je nutno vždy předpokládat.

Přitom je ale zapotřebí si uvědomit, že i některé léky, zejména dlouhodobě podávané, mohou mít někdy u těchto jedinců určité nežádoucí účinky, vedoucí až k jistému zhoršení jejich pohybových schopností!

Proto v případech nápadně či nezvykle rychlé progrese postpoliomyelitického syndromu (PPS), ale stejně tak i některých polyneuropatií a svalových onemocnění (myopatií), zejména progresivní svalové dystrofie nebo myastenie gravis je nutno vždy myslet nejen na další možnou novou chorobu, ale zároveň zvažovat i ev. spolupodíl podávané medikace.

1) Antibiotika

mohou být v některých sporadických případech příčinou blokády nervosvalového přenosu, vzácně může dojít až k kurareformnímu efektu. U disponovaných jedinců užívajících dlouhodobě námelové alkaloidy (např. Clavigrenin, Secatoxin, Anavenol, Crystepin, Lysenyl, Parlodel) se mohou objevit cévní spasmy.

Jde především o antibiotika:
TETRACYKLINOVÁ (Tetracyklin, Deoxymycoin, Doxybene...), AMINOGLYKOSIDOVÁ (Streptomycin, Gentamycin, Neomycin), vzácně i MAKROLIDOVÁ (Erytromycin, EMU-V, Rovamycin, Rulid, Klacid, Sumamed…)

Samozřejmě, že jednorázového podávání ATB během akutního infektu (nejlépe vždy cíleného na základě výsledků kultivace!) se není třeba bát. Jako u každého je ovšem zapotřebí ptát se především na ev. alergii (např. na Penicilin) nebo špatnou snášenlivost některých léků.

2) Analgetika

užívá často mnoho pacientů, zejména s PPS nebo hereditárními polyneuropatiemi ke snížení kloubních, vertebrogenních, svalových nebo jiných bolestí. Je zapotřebí omezit především preparáty obsahující metamizol (Novalgin, Algifen, Quarelin) a phenacetin (Dinyl).

Při úporných neuralgických bolestech (např. interkostální neuralgie či kořenová iritace v oblasti končetin při vertebrogenních blokádách nebo těžké kyfoskoliose, diabetické polyneuropatie ...) se jeví t.č. jako nejúčinnější gabapentin (Neurontin), i když původně byl vyvinut jako antiepileptikum. Stojí za uvážení tam, kde nepomáhají NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA. Z nich pro nervosvalové choroby nejsou příliš vhodné zejména deriváty kyseliny octové, tj. především indometacin (Indobene, APO-Indomethacin) a diclofenac (Olfen, Rewodina, Dolmina, Voltaren, Veral, UNO). Lépe jsou tolerovány deriváty kyseliny propionové, kam patří ibuprofen (Brufen, Apo-Ibuprofen, Ibalgin), dále ketoprofen (Profenid, Ketonal), naproxen (Napsyn, Apo-Naproxen) a kyselina tiaprofenová (Surgam). - Z antireumatik pozor na chlorochin (Delagil, Plaquenil)!

Někdy se ale zbytečně šetří při tlumení silných akutních i dlouhotrvajících bolestí na morfinových preparátech (M-Eslon cps.ret,. Slovalgin tbl. retard, MST continus tbl.), stejně tak i na moderních opioidech, jako je např. fentanyl (Durogesic) v aplikační podobě kožních náplastí.

V zahraniční literatuře je hodně doporučován jako analgetikum pro PPS Amitriyptylin, což je zároveň i antidepresivum I. generace.

Při kloubních bolestech v souvislosti s artrotickými změnami a opotřebovanou chrupavkou je možno doporučit (zejména preventivně) relativně nový lék, a to chondroitini sulfans A (Condrosulf), působící regeneračně přímo na chrupavku! Jeho efekt při již existujících těžkých deformitách kloubních nelze ovšem předem určit, je vždy individuální. Podobně působí kanadský preparát Proenzi MSM + Glukosamin sulfát 750, řazený však mezi potravinové doplňky.

3) Spasmolytika

pomáhají uvolnit náhle vzniklé bolestivé spasmy hladkého svalstva, především v oblasti žlučových a močových cest. Nejúčinnější jsou ANTICHOLINERGIKA, např. Buscopan, Spasmex, Mictonorm... Avšak při jejich dlouhodobém nebo častém užívání klesá acetylcholin nezbytný pro převod vzruchu na nervosvalových ploténkách, a tím zároveň klesá svalový tonus i síla primárně již postižených svalů!

Proto při zhoršení hybnosti jsou v některých případech neurogenní léze doporučovány, stejně jako u myastenie, cholinergní preparáty za účelem zvýšení množství acetylcholinu v oblasti plotének (Syntostigmin, Mestinon, Mytelasa, Ubretid).

Pro tyto pacienty je tedy lepší volit muskulotropní spasmolytika jako jsou např. papaverinové preparáty (Papaverin, Cholaspan, Contraspan, Spasmoveralgin) anebo No-Spa.

Je vhodné vždy zvážit i nasazení centrálně působících anticholinergik (Akineton, APO-Benztropin, Kemadrin) v případě extrapyramidové léze, např. parkinsonského syndromu.

4) Myorelaxantia

užívají pacienti s nervosvalovými chorobami nejčastěji v souvislosti s bolestivými svalovými spasmy při blokádách obratlů, žeber nebo jiných větších kloubů. Jako nejvhodnější se jeví tolperison (Mydocalm) nebo thiocolchicosid (Muscoril), podstatně méně už Dorsiflex, Guajacuran, Sirdalud nebo Baclofen, a nejméně pak Myolastan.

V případě akutních obtíží jsou tyto léky samozřejmě plně indikovány, zejména je-li pacient v klidu a nezatěžuje svůj pohybový aparát. Ovšem jejich dlouhodobé užívání může vést k nežádoucímu uvolnění nejen svalů, ale i vazů, a to především v oblasti chronicky přetěžovaných nosných kloubů. To má později za následek vznik nebo horšení deformit na dolních končetinách, následně vyžadujících protetickou péči (ortézy) nebo ortopedickou (operace) péči. Někdy lze složitou situaci pacienta přechodně řešit braním myorelaxantia pouze na noc. Obecně je ale vhodné podávání myorelaxantií, stejně jako anticholinergik, co nejvíce omezit.

5) Antiarytmika

jsou při poruchách srdečního rytmu mnohdy nezbytná, vždy je však nutné při jejich nasazení stav neurologicky postižených pacientů, především myopatů, zvažovat individuálně.

Některá antiarytmika, především třídy Ia/ - chinidin, procainamid, ajmalin (Kinidin, APO-Procainamid, Neo-Gilurytmal), Ib/ - mexiletin (Katen, Mexitil), Ic/ - propafenon (Rytmonorm), ale i III - amidaron (Sedacoron, Cordarone) mohou vést k poklesu svalového tonusu a mít i anticholinergní efekt, tj. zhoršovat převod nervového vzruchu na nervosvalových ploténkách.

6) Antihypertenziva

se mohou podílet v některých případech na myalgiích, svalové slabosti a nežádoucí vazokonstrikci zhoršující prokrvení u periferních paréz. Tento efekt byl opakovaně pozorován především u NESELEKTIVNÍCH BETA-BLOKÁTORŮ (Trimepranol!). Jde o účinný lék, ale pro pacienty s myopatií nebo PPS není vhodný. Naštěstí je možno dnes vybírat z celé řady dalších skupin léků.

Při dlouhodobém užívání DIURETIK nešetřících kalium (Furosemid, Furon, Diluran, Hydrochlorothiazid...) je zapotřebí dát pozor na ev. relativně rychle narůstající únavu, slabost až paresu končetin, křeče, což může souviset s nadměrným vyplavováním minerálů, především draslíku, někdy i hořčíku. Proto jsou nutné častější kontroly krve a případná preventivní substituce (Kalium chloratum, Magnesium...).

7) Hypolipidemika

jsou indikována při zvýšené hladině tukových látek v krvi, což jsou v naší populaci často se vyskytující rizikové faktory signalizující nebezpečí vzniku kardiovaskulárního onemocnění, aterosklerózy, cévní příhody mozkové apod. Dnes je lze velice dobře ovlivňovat celou řadou léků. Ovšem jak STATINY (Mevacor, Zocor, Lipostat, Lescol), tak FIBRÁTY (Lipanthyl, Gevilon, Lipanor) mohou být u predisponovaných jedinců přičinou nejen bolestí ve svalech, ale někdy až narůstajícího myopatického či polyneuropatického (demyelinizace!) syndromu.

Nebezpečná, a to ve smyslu myopatie až rhabdomyolýzy může být vzácně také kombinace statinů s makrolidovými antibiotiky I. generace (Erytomycin), výjimečně i s některými vasodilatantii (Xanidyl retard).

Proto je u neurologických pacientů s hyperlipoproteinemií optimální podávání PRYSKYŘIC (cholestyramin - Questran, Vasosan), ev. dalších preparátů jako je Olbetam (analog kyseliny nikotinové), kde uvedené nebezpečí nehrozí. Ovšem jejich účinnost může být nižší.

Nezbytná jsou vždy dietetická opatření s omezením lipidů, se zvýšeným příjmem mořských ryb, lecitinu atd.

8) Psychofarmaka

Mnoho jedinců s nervosvalovým postižením trpí nespavostí. Při jejich celoživotní nadměrné fyzické i psychické zátěži se nelze divit ani zvýšené úzkostnosti, neurovegetativní labilitě nebo až reaktivní depresi.

V žádném případě však jako HYPNOTIKA nebo SEDATIVA nejsou indikovány benzodiazepiny (Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Dormicum, Rohypnol! Při dlouhodobém užívání snižují svalový tonus a mohou zhoršovat i ev. dýchací potíže včetně syndromu spánkové apnoe!

Při nespavosti se t.č. jako nejvhodnější z hypnotik III. generace jeví zolpidem (Stilnox nebo Hypnogen). Podpůrně mohou působit různé sedativní preparáty nebo čaje na bylinné bázi (Persen forte, Novo-Passit, Passedan, Valofyt Neo, Hypericum perforatum), které je však nutno k celkovému zklidnění organismu brát již během dne, ne pouze až na noc.

Z ANXIOLYTIK není dlouhodobě vhodný prakticky žádný běžný lék (Neurol, Xanax nebo Elenium, Defobin či Lexaurin), optimální je snad tofisopam (Grandaxin). Ale samozřejmě, že při nárazové krátkodobé potřebě, např. v souvislosti s nějakou krizovou životní situací, není zapotřebí se těchto léků obávat, naopak akutně mohou člověku významně pomoci.

V rámci léčby deprese nejsou příliš vhodná ANTIDEPRESIVA (thymoleptika) I. nebo II. generace (Prothiaden, Anafranil, Noveril..) pro jejich anticholinergní účinek ovlivňující neuromuskulární přenos. Daleko účinnější jsou INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU (moderní antidepresiva III. generace), jako je Deprex, Seropram, Fevarin nebo Zoloft, které neovlivňují nervosvalové ploténky, navíc mají i určitý analgetický efekt. Některé dokonce snižují i chuť k jídlu, což může být přínosem pro řadu obézních vozíčkářů.

Mezi další nová thymoleptika patří tianepin (Coaxil). Příznivě působí na deprese provázené úzkostí a chrání neurony před účinky stresu, což je zejména pro pacienty s PPS nesmírně důležité, neboť víme, že nadměrný stres urychluje progresi jejich nemoci!

9) Anestetika

V případech, kdy je nezbytná narkosa, je důležité, aby pacienti nebo jejich doprovod vždy včas upozornili ošetřujícího lékaře na své nervosvalové onemocnění s narůstající poruchou hybnosti, ev. dýchací potíže a další.

Z INHALAČNÍCH ANESTETIK není vhodný Halotan, Narcotan ani Isofluran. Důležité je vyhnout se také DEPOLARIZUJÍCÍM MYORELAXANTIÍM, především Succinylcholinu a Procuranu. U některých predisponovaných jedinců může dojít v souvislosti s narkosou ke komplikacím ve smyslu výrazných myalgií, myotonického syndromu, myoglobinurie, rhabdomyolýzy až ev. maligní hypertermie!

Léčba uvedených chronických nebo vrozených nervosvalových chorob (s výjimkou myastenie) je problematická, kauzální terapie prakticky neexistuje.

Nicméně pravidelná rehabilitace domácí i lázeňská včetně správně a včas indikovaných kompenzačních pomůcek má zásadní význam pro udržení pohybových schopností i soběstačnosti postiženého jedince.

Důležitá je v rámci úsilí o zpomalení progrese nemoci a podporu energetického metabolismu organismu i terapie symptomatická. Patří sem především antioxidantia, především koenzym Q10, vasodilatantia, L-karnitin, vitaminy a minerály. Důležitá je zároveň vždy také optimální úprava životného stylu.

Doc. MUDr. M. Havlová, CSc.,
neurologická klinika 1. LF a VFN, Praha
Převzato z: BULLETIN, Sdružení praktických lékařů ČR,
3/2002, str. 35 - 39